ここにない様式で必要なものがありましたら、お住まいの市町村窓口もしくは広域連合にお問い合わせ下さい。
・「各市町村の窓口」ページへ
障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書【PDF】
被保険者資格に係る届書【PDF】
原爆一般疾病医療費の支給等に関する届書【PDF】
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書【PDF】
資格確認書等再交付申請書【PDF】
高齢者の医療の確保に関する法律による認定証明書交付申請書【PDF】
負担区分等証明書交付申請書【PDF】
資格喪失証明書交付申請書【PDF】
基準収入額適用申請書【PDF】
一部負担金減免及び徴収猶予申請書【PDF】
特定疾病認定申請書【PDF】
長期入院日数届書【PDF】
保険料減免申請書【PDF】
・マイナ保険証の利用登録解除について
後期高齢者医療高額療養費支給申請書【PDF】
高額療養費(外来年間合算)支給申請書【PDF】
後期高齢者医療療養費支給申請書【PDF】
特定疾病高額療養費申請広報チラシ【PDF】
診療内容明細書(様式A)【PDF】
※ 国民健康保険国際疾病分類番号(参考)【PDF】
領収書明細書(様式B)【PDF】
食事療養差額支給申請書【PDF】
療養費支給申請書(特定疾病)兼高額療養費支給申請書【PDF】
療養費支給申請書(特定疾病)兼高額療養費支給に係る同意書【PDF】
葬祭費支給申請書【PDF】
委任状【PDF】
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書【PDF】
第三者行為による傷病届 様式第24号(第16条関係)【PDF】
事故発生状況報告書【PDF】
同意書【PDF】
誓約書【PDF】
人身事故証明書入手不能理由書【PDF】
交通事故証明書入手不能理由書【PDF】
傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)①【PDF】
傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)②【PDF】
傷病手当金支給申請書(事業主記入用)【PDF】
傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)【PDF】
添付書類の提出(提示)が必要となります
届出・申請が必要な場合と窓口に持参するものを確認できます
医療費控除の特例として、その購入費用について所得控除を受けることができるものです
申請・届出のPDFがダウンロードできます