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はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る受領委任制度への移行に伴う申請書等の提出方法について

1 移行期間  平成31年4月受付から2019年5月7日受付

(代理受領期間ですが、代理受領での登録番号と受領委任での登録記号番号の紐付けを行うため、受領委任方式での送付にご協力願います。)

2 2019年6月提出分について

療養費支給申請書総括票(Ⅰ)へ「○年○月施術分」と記載し、2019年4月までの施術分と2019年5月施術分を明らかに仕分けして送付ください。

3 2019年度年間スケジュール

提出月 申請書提出締切(必着) 決定通知発送予定日 ※振込予定日
2019年4月 4月8日(月) 5月7日(火) 5月10日(金)
2019年5月 5月7日(火) 6月3日(月) 6月10日(月)
2019年6月
~H31年4月施術分期限
6月7日(金) 7月3日(水) 7月10日(水)
2019年7月 7月8日(月) 8月2日(金) 8月13日(火)
2019年8月 8月7日(水) 9月3日(火) 9月10日(火)
2019年9月 9月9日(月) 10月3日(木) 10月10日(木)
2019年10月 10月7日(月) 11月5日(火) 11月11日(月)
2019年11月 11月7日(木) 12月3日(火) 12月10日(火)
2019年12月 12月9日(月) 1月7日(火) 1月10日(金)
2020年1月 1月7日(火) 2月3日(月) 2月10日(月)
2020年2月 2月7日(金) 3月3日(火) 3月10日(火)
2020年3月 3月9日(月) 4月3日(金) 4月10日(金)
2020年4月 4月7日(火) 5月7日(木) 5月11日(月)

※ 審査に時間を要する場合は、振込日が翌月以降となることがあります。

4 療養費(はり・きゅう、マッサージ用)送付先

〒991-0041
山形県寒河江市大字寒河江字久保6番地 山形県後期高齢者医療広域連合あはき担当
TEL 0237-84-7100 FAX 0237-85-8530

5 様式

6 提出にあたっての注意事項(必読)

  • ① 申請書は厚生労働省様式第6号(はり・きゅう用)及び様式第6号の2(あんま・マッサージ用)をご使用ください。
  • ② 保険者番号、被保険者番号、氏名、性別、生年月日、住所、一部負担金(1割、3割)は、必ず被保険者証で確認してください。
  • ③ 提出物は、療養費支給申請総括票(Ⅰ)、療養費支給申請総括票(Ⅱ)、申請書、同意書、施術報告書、往療内訳書及び1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(同意書以降は該当する場合のみ)となります。
  • ④ 申請書等の並べ方です。登録記号番号は療養費支給申請総括票(Ⅰ)で、はり、きゅう又はマッサージの別は療養費支給申請書総括票(Ⅱ)で仕分けをし、「のりづけをしない」で、被保険者番号>施術年月毎>申請書、同意書、施術報告書、往療内訳書及び1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書の順に並べ、クリップ又はゴムでまとめてください。(保険者番号での区分けは不要です。)

    並べ方

    イ~エ、オ~キを各々クリップ又はゴムでまとめる。


    ア 療養費支給申請書総括票(Ⅰ)
    イ はり、きゅう療養費支給申請書総括票(Ⅱ)
    ウ はり、きゅう(被保険者番号>施術年月毎)申請書>同意書>施術報告書>往療内訳書>1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書
    エ はり、きゅう(ウの次の番号の被保険者番号>施術年月毎)申請書>同意書>施術報告書>往療内訳書>1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書
    イ~エをクリップ又はゴムでまとめる。
    オ マッサージ療養費支給申請書総括票(Ⅱ)
    カ~キ マッサージ ウ~エと同じ

  • ⑤ 記入漏れ、記入誤り、押印漏れ、金額誤り、年月日誤り、同意記録誤り、同意書未添付等ないよう願います。また、訂正印は被保険者の印をご使用ください。(施術証明欄、委任欄代理人を除く。)訂正した申請書の写しも被保険者に必ず渡してください。
  • ⑥ 提出は郵送でお願いいたします。施術機関等変更あった場合、厚生(支)局長等宛に提出した「療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等」(様式第4号)の写しを添付してください。また、振込先、代理受領先が変わった場合は、変わったことがわかるように付せん等で明示願います。
  • ⑦ 申請書提出締切に間に合わなかった場合は、翌月処理となります。
  • ⑧ 記載方法について不明な点は、平成30年12月27日付厚生労働省保険局医療課文書「はり、きゅう及びあん摩・マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する疑義解釈資料の送付について」をご一読いただいてから連絡くださるようお願いいたします。
注意事項が守られていない場合は、支給日の遅れ、申請書を返戻することがあります。遵守されますようお願いいたします。