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各種手続きの様式がほしいとき(医療機関のみなさまへ)

はり・きゅう、あん摩・マッサージの代理受領を希望する方

  • 療養費支給申請(はり・きゅう、あん摩・マッサージ)について

 山形県後期高齢者医療広域連合では、このたび代理受領の取扱いによる療養費支給申請について、以下のとおり要綱及び基準を定め、平成29年4月1日より施行することといたしました。

 施行日以降の事業運営等については、基準に適合する者が届出により本広域連合に代理受領者登録をした場合に限り、代理受領の取扱いを行うことができることとしています。

 代理受領を希望する組合・団体等並びに施術事業者等の皆様におかれましては、以下の「要綱」「基準」「留意事項」を確認のうえ、代理受領者登録届出及び各種申請手続を行うようお願いいたします。


  • 代理受領関係様式(鍼灸・マッサージ)
申請書等名称
 PDF 
Word/Excel
 記載例 
(様式第1号)療養費代理受領者登録届出書
(様式第2号)誓約書
 
(様式第3号)事業所及び施術所登録票
(様式第4号)従業者等登録票
(様式第5号)役員名簿
 
(様式第6号)登録事項変更届出書
 
(様式第7号)はり・きゅう療養費支給申請書
 
(様式第8号)あん摩・マッサージ療養費支給申請書
 
(様式第9号)同意書(はり・きゅう)
 
 
(様式第10号)同意書(あん摩・マッサージ)
 
 
(参考様式1)往療内訳書
 
(参考様式2)往療料申請意見書
 

  • 療養費(鍼灸・マッサージ)改定通知等について

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