このサイトにはJavaScriptが使用されています。 各種手続きの様式がほしいとき(医療機関のみなさまへ)|山形県後期高齢者医療広域連合
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各種手続きの様式がほしいとき(医療機関のみなさまへ)

給付関係

はり・きゅう、あん摩・マッサージの代理受領を希望する方

あはき療養費に係る受領委任制度の導入について(お知らせ)

  • 療養費支給申請(はり・きゅう、あん摩・マッサージ)について

山形県後期高齢者医療広域連合では、このたび代理受領の取扱いによる療養費支給申請について、以下のとおり要綱及び基準を定め、平成29年4月1日より施行しています。

 施行日以降の事業運営等については、基準に適合する者が届出により本広域連合に代理受領者登録をした場合に限り、代理受領の取扱いを行うことができることとしています。

 代理受領を希望する組合・団体等並びに施術事業者等の皆様におかれましては、以下の「要綱」「基準」「留意事項」を確認のうえ、代理受領者登録届出及び各種申請手続を行うようお願いいたします。


  • 代理受領関係様式(鍼灸・マッサージ)
  • ※様式第7号から参考様式第4号までは厚労省様式でも受け付けています。

申請書等名称
 PDF 
Word/Excel
 記載例 
様式第1号_療養費代理受領者登録届出書
様式第2号_誓約書
 
様式第3号_事業所及び施術所登録票
様式第4号_従業員等登録票
様式第5号_役員名簿
 
様式第6号_登録事項変更届出書
 
様式第7号_鍼灸療養費支給申請書(H30.6~9施術分)
 
様式第7号_鍼灸療養費支給申請書(H30.10~施術分)
 
様式第8号_あん摩療養費支給申請書(H30.6~9施術分)
 
様式第8号_あん摩療養費支給申請書(H30.10~施術分)
 
様式第9号_鍼灸同意書(~H30.9施術分)
 
様式第9号_鍼灸同意書(H30.10~施術分)
 
様式第10号_あん摩同意書(~H30.9施術分)
 
様式第10号_あん摩同意書(H30.10~施術分)
 
参考様式第1号_往療内訳書
 
参考様式第2号_鍼灸1年以上月16回以上施術理由書
 
参考様式第3号_あん摩1年以上月16回以上施術理由書
 
参考様式第4号_施術報告書
 
参考様式第5号_往療申請意見書
 

  • 療養費(鍼灸・マッサージ)改定通知等について

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