各種手続きの様式がほしいとき
ここにない様式で必要なものがありましたら、お住まいの市町村窓口もしくは広域連合にお問い合わせ下さい。
資格関係
- 後期高齢者医療障害認定申請書【PDF】
- 後期高齢者医療被保険者資格に係る届書【PDF】
- 原爆一般疾病医療費の支給等に関する届書【PDF】
- 後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書【PDF】
- 高齢者の医療の確保に関する法律による認定証明書交付申請書【PDF】
- 後期高齢者医療負担区分等証明書交付申請書【PDF】
- 後期高齢者医療資格喪失証明書交付申請書【PDF】
- 後期高齢者医療基準収入額適用申請書【PDF】
- 後期高齢者医療一部負担金減免及び徴収猶予申請書【PDF】
- 後期高齢者医療特定疾病認定申請書【PDF】
- 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書【PDF】
給付関係
- 後期高齢者医療返戻依頼申出書について
- 後期高齢者医療食事療養差額支給申請書【PDF】
- 第三者により被害を受けた場合の申請
- 後期高齢者医療療養費支給申請書【PDF】
- 後期高齢者医療高額療養費支給申請書【PDF】
- 後期高齢者医療葬祭費支給申請書【PDF】
- 委任状【PDF】
- 誓約書【PDF】
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