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制度の対象者

後期高齢者医療被保険者

1 被保険者

後期高齢者医療制度対象者は、後期高齢者医療広域連合の区域(県単位)ごとに加入します。山形県では県内に住所を有する方のうち、次の方が対象になります。

①75歳以上の方
②65歳~74歳の方であって、一定の障害のある方(任意加入。該当する障害の程度は、「2障害認定」参照)

(注1)65歳~74歳で一定の障害のある方の加入は任意です。加入はまず、市町村で手続きが必要です。(広域連合が認定してはじめて加入します。)

(注2)病院への入院等により、他の県(広域連合の区域)に住所を移転した方は、前住所地の広域連合の加入者となります。(住所地の特例)

<資格取得及び喪失の時期>
  事由 時期
資格取得 75歳に達した場合 その日(75歳の誕生日)
75歳以上の方が山形県に住所を有するに至った場合 その日(転入日)
障害認定を受けた場合 その日(認定日)
適用除外に該当しなくなった場合 その日
資格喪失 住所を有しなくなった場合(死亡した場合) その翌日
障害認定に該当しなくなった場合 その翌日
生活保護以外の適用除外に該当した場合 その翌日
山形県に住所を有しなくなった日に、他都道府県に住所を有するに至った場合 その日(転出確定日)
生活保護に該当した場合 その日

2 障害認定

65歳~74歳で一定の障害のある方の加入は任意です。加入する場合は、まず市町村に手続きが必要です。広域連合では、申請された障害の程度が基準を満たす場合に、後期高齢者医療制度に加入する方として「認定」します。これを「障害認定」と呼びます。

加入することにより、窓口負担、保険料負担が変わりますので、詳しくは市町村までお問い合せください。

障害認定を受けて加入した方は、75歳までは、いつでも、加入をやめることができます。

<障害認定の基準>
  • ①両眼の視力(万国式試視力表によって測ったものをいい、屈折異常がある方については、矯正視力について測ったものをいう。)の和が0.08以下の方
  • ②両耳の聴力レベルが90デシベル以上の方
  • ③平衡機能に著しい障害を有する方
  • ④咀嚼の機能を欠く方
  • ⑤音声又は言語機能に著しい障害を有する方
  • ⑥両上肢のおや指及びひとさし指又は中指を欠く方
  • ⑦両上肢のおや指及びひとさし指又は中指の機能に著しい障害を有する方
  • ⑧一上肢の機能に著しい障害を有する方
  • ⑨一上肢のすべての指を欠く方
  • ⑩一上肢のすべての指の機能に著しい障害を有する方
  • ⑪両下肢のすべての指を欠く方
  • ⑫一下肢の機能に著しい障害を有する方
  • ⑬一下肢を足関節以上で欠く方
  • ⑭体幹の機能に歩くことができない程度の障害を有する方
  • ⑮前各号に掲げる方のほか、身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が前各号と同程度以上と認められる状態であって、日常生活が著しい制限を受けるか、又は日常生活に著しい制限を加えることを必要とする程度の方
  • ⑯精神の障害であって、前各号と同程度以上と認められる程度の方
  • ⑰身体の機能の障害若しくは病状又は精神の障害が重複する場合であって、その状態が前各号と同程度以上と認められる程度の方
<障害認定該当の障害等級表>
障害の区分 程度
国民年金法等の障害年金
  • 1級、2級
身体障害者手帳
  • 1級~3級、
  • 4級のうち以下の状態
    • ①音声、言語機能の著しい障害
    • ②両下肢のすべての指を欠く
    • ③一下肢の下腿1/2以上を欠く
    • ④一下肢の機能の著しい障害
精神障害者保健福祉手帳
  • 1級、2級
療育手帳
  • A

後期高齢者医療制度加入の特例(住所地の特例)

1 後期高齢者医療制度加入の特例(住所地の特例)

制度への加入は、原則、広域連合ごと(県単位)になります。しかし、県外の施設や病院に入って、住所を移したときは、以前に住所のあった市町村から保険証が届くことがあります。これは、施設や病院がある地域では、医療費負担が増加するため、その負担を和らげるために設けられたしくみです。この場合、以前の住所のある県の広域連合の被保険者になっていますのでご注意ください。国民健康保険にも同様のしくみがあります。

図:住所地特例

後期高齢者医療被保険者証

1 被保険者証

加入者には、一人ひとりに「後期高齢者医療被保険者証」が交付されます

<被保険者証のイメージ>

※平成29年8月1日からは、被保険者証の色が「桃色」です。

山形県の場合の被保険者証は、カードサイズです。

被保険者証は毎年更新されます。更新日は、毎年8月1日です。

被保険者が保険料を滞納した場合には、滞納者と接触し、窓口での保険料納付を直接働きかける機会を確保する等の観点から、国保と同様、通常と比較して有効期間の短い被保険者証(短期証)を発行する取扱いがあります。

2 被保険者資格証明書

滞納があってから1年を経過すると、滞納者の状況(特別の事情等)を確認の上、悪質な場合には被保険者証の返還を求め、「被保険者資格証明書」を交付する取扱いとなっています。

資格証明書の交付を受けた場合、医療機関の窓口では、いったん医療費の全額を支払い、あとで広域連合から保険給付相当額の償還を受けることになります。

保険料の支払いが困難になったときは、まずは市町村までご相談ください。加入者の事情を伺い、事情を踏まえた対応をします。

注)「特別の事情」とは、加入者等がその財産につき災害・盗難にかかったこと等の事情を言います。

患者負担割合 ―― 原則、自己負担1割

加入者が病院や診療所で支払う窓口負担は、原則1割です。(現役並みに所得のある方は、3割負担です。)

イラスト:新しく届いた保険証を提示してください。

1 現役並みに所得のある方の判定基準について

所得の額と収入の額が一定額を超える場合は、療養の給付に係る一部負担金の割合が3割となります。

加入者の窓口負担割合の判定は、一旦は、所得で判定していますが、所得だけでの判断では、所得控除の多い少ないによって不公平感がでる場合があるため、あわせて収入の額も見ることにしています。その基準は次のとおりです。

<現役並みに所得のある方の判定基準>
①所得の基準と②収入の基準の2つの基準で判定します。
①所得の基準:市町村民税課税所得 145万円以上
②収入の基準:世帯収入 後期高齢者が複数いる世帯 520万円以上
  後期高齢者が一人の世帯 383万円以上


図:医療費の自己負担割合判定の見直し