このサイトにはJavaScriptが使用されています。 返戻依頼の様式について|山形県後期高齢者医療広域連合
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返戻依頼の様式について

画像:返戻様式

「各種手続きの様式がほしいとき」後期高齢者医療返戻依頼申出書(PDF形式・EXCEL形式)を掲載しました。


【 注意 】
  1. 提出方法
    本広域連合に対し書面(郵送またはFAX)にて提出してください。
    ※ 電話等による口頭での受付は行っておりませんのでご了承ください。
    ※ 当月請求分については、審査委員会開催(毎月中旬)前までは、国保連合会でも返戻依頼を受付けております。
  2. 様式
    様式は掲載の様式の他、任意の様式も可です。
    その場合、被保険者氏名、保険者番号、被保険者番号、診療年月、請求点数は記載必須項目となります。
  3. 処理期間
    返戻依頼またはレセプト到着後の翌月末となります。
    ※毎月20日ごろまで依頼のあったものについて、当月国保連合会へ返戻依頼を行い、翌月末の診療報酬支払決定通知書に同封して返戻されます。
    ※事務処理の関係上、遅れる場合がございますのでご了承ください。