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受けられる医療給付

加入者の病院や診療所での窓口負担は、原則1割です。このとき、医療費の9割分が保険からの給付となります。(現役並みに所得のある方は、3割負担)

保険証を提示してください。

窓口負担の上限(高額療養費の支給)

同一月内で、医療費の一部負担金を合算して自己負担限度額を超えた場合、申請によりその超えた金額を高額療養費として支給します。

限度額は、①外来の限度額(個人単位)と②入院、③世帯単位の限度があります。

限度額は、所得に応じて設定されています。所得が低い場合は低く抑えられています。低い額を適用する場合は、別途市町村にて手続きが必要です。(「減額認定」のお問い合せ)

(1)対象とならないもの

  • 入院時の食事代
  • 入院時の差額ベッド代
  • その他、保険適用とならない支払額
(2)1ヶ月ごとの限度額(自己負担限度額)
高額療養費 1か月ごとの限度額(~平成30年7月)
所得区分 外来(個人ごと) 外来+入院(世帯単位)※2
現役並み所得 57,600円 80,100円+
(医療費の総額-267,000円)×1%
(多数回 44,400円)※3
一般 14,000円
(年間144,000円上限)※4
57,600円
(多数回 44,400円)※3
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 15,000円
※1 月の途中で75歳に到達した方の誕生月分の限度額は、2分の1の額(障がい認定で加入している方を除く)になります。
※2 医療費には食事代、差額ベッド代等は含みません。
※3 過去12か月以内に3回以上限度額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、限度額が下がります。
※4 一般区分の外来(個人)について、1年間(8月から翌年7月)の自己負担額の合計額に144,000円の上限が設けられます。


高額療養費 1か月ごとの限度額(平成30年8月~)
所得区分   外来+入院(世帯単位)※2
外来(個人ごと)
現役並み所得Ⅲ 252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%
(多数回 140,100円)※3
現役並み所得Ⅱ 167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1%
(多数回 93,000円)※3
現役並み所得Ⅰ 80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%
(多数回 44,400円)※3
一般 18,000円
(年間144,000円上限)※4
57,600円
(多数回 44,400円)※3
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 15,000円
※1 月の途中で75歳に到達した方の誕生月分の限度額は、2分の1の額(障がい認定で加入している方を除く)になります。
※2 医療費には、食事代、差額ベッド代は含みません。
※3 過去12か月以内に3回以上限度額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、限度額が下がります。
※4 一般区分の外来(個人)について、1年間(8月から翌年7月)の自己負担額の合計額に144,000円の上限が設けられます。

【75歳の誕生月の自己負担限度額の特例】
月の途中で75歳の誕生日を迎えた場合、その月の自己負担限度額は、それまで加入していた医療保険と新たに加入した後期高齢者医療制度の両方の限度額がそれぞれ半額になります。毎月1日生まれの方は、誕生月に加入している制度が後期高齢者医療制度のみであり、負担は増加しないため対象外となります。

◆1ヶ月ごとの自己負担限度額はこのようになります

75歳到達月 高額療養費自己負担限度額(~平成30年7月診療)
所得区分 外来の限度額
(個人ごとの限度額)
外来+入院の限度額
(個人合算額)
現役並み所得 28,800円 40,050円+1% ※1
(多数回 22,200円)※2
一般 7,000円 28,800円
(多数回 22,200円)※2
低所得Ⅱ 4,000円 12,300円
低所得Ⅰ 7,500円
※1 医療費が133,500円を超えた場合は、超過した額の1%を加算
※2 過去12か月以内に高額療養費に4回以上該当した時の4回目以降の額


75歳到達月 高額療養費自己負担限度額(平成30年8月診療~)
所得区分 外来の限度額
(個人ごとの限度額)
外来+入院の限度額
(個人合算額)
現役並み所得Ⅲ 126,300円+1% ※1
(多数回 70,050円)※4
現役並み所得Ⅱ 83,700円+1% ※2
(多数回 46,500円)※4
現役並み所得Ⅰ 40,050円+1% ※3
(多数回 22,220円)※4
一般 9,000円 28,880円
(多数回 22,220円)※4
低所得Ⅱ 4,000円 12,300円
低所得Ⅰ 7,500円
※1 医療費が421,000円を超えた場合は、超過した額の1%を加算
※2 医療費が279,000円を超えた場合は、超過した額の1%を加算
※3 医療費が133,500円を超えた場合は、超過した額の1%を加算
※4 過去12か月以内に高額療養費に4回以上該当した時の4回目以降の額

 

(3)低所得者の定義

低所得者とは、被保険者の属する世帯の世帯主及び世帯員全員の前年の所得が、次のいずれかに該当する方になります。ただし、医療を受ける月が4~7月の場合は、前々年の所得により判定を行います。

低所得Ⅰ
  • ①住民税非課税世帯で、世帯員の所得が一定基準(※)以下の方
  •  ※世帯全員が所得なしで、さらに年金が80万円未満の世帯員のみの場合等。
  • ②老齢福祉年金を受給している方等
低所得Ⅱ
  • 低所得Ⅰ以外で、住民税非課税世帯に属する方等
(4)申請手続きについて

該当される方には申請のお知らせをお送りしますので、お住まいの市町村の後期高齢者医療担当窓口で申請してください。
 一度申請されますと、2回目以降の支給については、申請した振込先口座へ自動で振り込まれますので再度の申請は不要です。
 なお、口座の変更を希望する場合は、お住まいの市町村の後期高齢者医療担当窓口へご確認ください。


限度額適用・標準負担額減額認定証

この制度では、所得が低い方(低所得22の該当する方)には、病院や診療所での窓口負担の上限を低く抑えたり、入院時の食事や生活に要する費用の定額負担が軽減されるしくみとなっています。

このしくみが適用されるには、加入者はまず市町村に手続きをして、広域連合から「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受ける必要があります。

被保険者がこの証を医療機関等の窓口で提示して初めて適用されます。

※平成29年8月1日からは、認定証の色がレモン色です。
認定証

高額療養費 1か月ごとの限度額(~平成30年7月)
所得区分 外来(個人ごと) 外来+入院(世帯単位)※2
現役並み所得 57,600円 80,100円+
(医療費の総額ー267,000円)×1%
(多数回 44,400円)※3
一般 14,000円
(年間144,000円上限)※4
57,600円
(多数回 44,400円)※3
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 15,000円
※1 月の途中で75歳に到達した方の誕生月分の限度額は、2分の1の額(障がい認定で加入している方を除く)になります。
※2 医療費には食事代、差額ベッド代等は含みません。
※3 過去12か月以内に3回以上限度額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、限度額が下がります。
※4 一般区分の外来(個人)について、1年間(8月から翌年7月)の自己負担額の合計額に144,000円の上限が設けられます。


高額療養費 1か月ごとの限度額(平成30年8月~)
所得区分   外来+入院(世帯単位)※2
外来(個人ごと)
現役並み所得Ⅲ 252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%
(多数回 140,100円)※3
現役並み所得Ⅱ 167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1%
(多数回 93,000円)※3
現役並み所得Ⅰ 80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%
(多数回 44,400円)※3
一般 18,000円
(年間144,000円上限)※4
57,600円
(多数回 44,400円)※3
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 15,000円
※1 月の途中で75歳に到達した方の誕生月分の限度額は、2分の1の額(障がい認定で加入している方を除く)になります。
※2 医療費には、食事代、差額ベッド代は含みません。
※3 過去12か月以内に3回以上限度額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、限度額が下がります。
※4 一般区分の外来(個人)について、1年間(8月から翌年7月)の自己負担額の合計額に144,000円の上限が設けられます。

入院時に提供される食事への保険給付(入院時食事療養費)・
入院時の生活に要する費用への保険給付(入院時生活療養費)

被保険者が入院した際に発生する食費や居住費などの費用には保険給付があります。このとき、入院と在宅等との費用負担の公平化を図るため、利用者には、定額の負担があります。

負担する額は、所得により変わりますが、低所得の場合は、まず市町村に「減額認定」の手続きが必要です。

1 療養病棟以外の病床に入院するとき

食事・生活療養標準負担額表
負担区分
1食あたりの食費
1日当たりの居住費
現役並み所得
460円(注2)
なし
一般
低所得Ⅱ
過去12ヶ月の入院が90日以下
210円
過去12ヶ月の入院が91日以上
160円
低所得Ⅰ
100円
(注1)「低所得」区分の考え方は、窓口負担の1ヶ月ごとの限度額の場合と同じ考え方です。
(注2)指定難病患者及び、平成27年4月1日以前から継続して精神病床に入院している患者については260円になります。

2 療養病棟に入院するとき

食事・生活療養標準負担額表
負担区分
1食あたりの食費
1日当たりの居住費
現役並み所得
460円(注1)
320円
(平成29年10月1日から370円)
一般
低所得Ⅱ
210円
低所得Ⅰ
130円
老齢福祉年金受給者
100円
0円
(注1)「460円」の金額は、医療機関の施設の状況により420円もあります。
※医療区分Ⅱ・Ⅲの方(人工呼吸器が必要な方や指定難病の方など入院の必要性が継続する方)や回復期リハビリテーション病棟に入院している方は、居住費の負担はかからず、「1 療養病棟以外の病棟に入院するとき」と同額を負担します。なお、指定難病の方を除き、医療区分Ⅱ・Ⅲの方は居住費が平成29年10月1日から1日あたり200円、平成30年4月1日からは1日あたり370円になります。

訪問看護療養費

疾病、負傷等により、家庭において寝たきり又はこれに準ずる状態にある方で、かかりつけ医が必要と認めた場合に、受けた訪問看護に対して保険給付されます。(訪問看護療養費。加入者は、原則1割負担します。)

訪問看護では、かかりつけ医の指示に基づいて、訪問看護ステーションの看護婦等が家庭を訪問し、病状の観察、清拭、辱そうの処置、カテーテルの管理、リハビリテーション、家族への療養上の指導、ターミナルケア等が提供されます。

療養費の支給(現金給付)

1 治療用装具(補装具)

関節用装具、コルセット等の治療用装具については、医師が治療上必要があると認めて、業者に作らせて患者に装着させた場合には、患者が業者に対して支払った装具購入に要した費用に対して、保険給付されます。(加入者は、原則1割負担。)

療養費の支給対象となるのは、疾病又は負傷の治療遂行上、必要な範囲のものに限られており、日常生活や職業上必要なものや美容上の目的で使用されるものは対象となりません。
注)補聴器等は原則として支給対象ではありません。

2 柔道整復師の施術

骨折、脱臼、打撲、捻挫については、柔道整復師の施術を受けた場合に、その施術に要した費用に対して、保険給付されます。(加入者は、原則1割負担。)ただし、骨折、脱臼については、事前に医師からの施術の同意(書面又は口頭)が必要(応急手当として行う場合以外)です。

<留意事項>

柔道整復師の施術を受けた場合の保険給付は、本来後日支給される取扱いですが、協定により、加入者は、原則1割を負担するだけで済むようになっています。

3 あんま・マッサージ指圧師の施術

あんま・マッサージについては、医療上必要と認められる場合、それに要した費用に対して、保険給付されます。(加入者は、原則1割負担。)

医師の同意書(療養日払いの適否が判断できる場合は医師の診断書でも可)が必要となります。

医師の同意書又は診断書に加療期間の記載があるときは、その期間内が保険給付の対象です。期間は、3ヶ月以内です。3ヶ月を超えて、さらに施術が必要な場合は、療養費支給申請書に医師の同意年月日、要加療期間等の付記があれば医師の同意書がなくても、保険給付されます。

4 はり師、きゅう師の施術

はり・きゅうについては、慢性病であって(主として神経痛、リウマチなど)、医療機関における療養の給付を受けても所期の効果が得られない場合等で医師の同意書又は診断書により施術を行うことが適当と認められる場合、それに要した費用に対して、保険給付されます。(加入者は、原則1割負担)

5 移送費

「移送」とは、負傷、疾病等により移動が困難な患者が、特別に用意された車両で搬送されることを指しますが、医師の指示により一時的、緊急的な必要性があって移送された場合、それに要した費用に対して、保険給付されます。

6 生血代

輸血のために生血を求めた場合、生血に要した費用に対して、保険給付されます。(加入者は、原則1割負担)

特別療養費

被保険者資格証明書が交付されている加入者が、病院や診療所で医療を受けたときに、その医療に対して、保険給付されます。通常は、窓口で1割(現役並み所得は3割)負担するしくみですが、資格証明書が交付されているため、窓口では、一旦、医療費の全額を負担したうえで、後日、請求する取扱いとなります。

被保険者資格証明書・・・ 災害その他政令で定める特別の事由がないのに保険料を
滞納している場合に交付されるもの。

費用の請求をする場合、領収書と診療内容を明らかにした書類を添付して広域連合(窓口は市町村役場)に請求します。

高額介護合算療養費制度 ―― 1年ごとの負担の上限

1年間の医療保険と介護保険の自己負担の合計額が著しく高額になる場合に、基準額を超えた部分を払い戻します。

《申請について》
 平成28年度分の高額介護合算療養費の支給申請については、後期高齢者医療制度の加入者で対象となる方には、平成30年4月から封書で「支給申請のお知らせ」を順次送付しています。
 「支給申請のお知らせ」の送付対象者は、山形県の後期高齢者医療に、平成29年7月31日時点で加入していた方です。
 「支給申請のお知らせ」が届いた方は、記載されている市町村にて、申請の手続きをしてください。

【ご注意ください】
◆◆次の方には、「支給申請のお知らせ」は送付されません◆◆
 平成28年8月1日から平成29年7月31日までの計算対象期間の途中で、山形県の後期高齢者医療制度の被保険者資格を喪失した方は、他の医療・介護保険の自己負担額を正しく把握できないため、「支給申請のお知らせ」を送付することができませんのでご注意ください。

高額介護合算療養費制度とは

世帯内の後期高齢者医療の加入者全員が1年間に支払った医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、限度額を超えた場合、超えた額を申請により支給(支給は、支給額が500円を超える場合)。

高額介護合算療養費制度とは

注) 1年間は、毎年8月1日~翌年7月31日まで。
注) 入院時の食事や生活に要する費用、差額ベッド代などは対象外です。

高額介護合算療養費制度について

1年間の医療保険及び介護保険の自己負担の合計額が著しく高額になる場合に負担を軽減する仕組み。

制度の基本的枠組み
① 支給要件
  • 申請が必要。
  • 医療保険の世帯単位で、1年間の医療保険と介護保険の自己負担(窓口負担)の合計額が限度額を超えた場合、超えた分を支給。
    (支給は、支給額が500円を超える場合になります。)
② 限度額
年額56万円を基本とし、被保険者の世帯の所得・年齢等を考慮して設定されます。
③ 費用負担
医療保険者(広域連合等)、介護保険者双方が、自己負担額の比率に応じて負担します。

図:高額医療・高額介護合算制度について

④ 支給時期
申請を受けた月の翌々月の10日(土日・祝日の場合はその翌日)に、指定した口座 に振込みます。

高額介護合算療養(高額医療合算介護・介護予防サービス費)における世帯

医療保険ごとの単位で世帯のまとまりとなります。

図:高額介護合算療養(高額医療合算介護・介護予防サービス費)における世帯

保健事業

1 健康診査

75歳以上に対する健康診査は、74歳までの健診と同様に「生活習慣病の早期発見」のために実施します。

(注)65歳~74歳で一定の障害のある方も含む(障害認定の該当者)

実施は、市町村の健診体制を活用して行います。お住まいの市町村から案内があります。

事項 内容
目的
  • 生活習慣病の早期発見
対象者
  • 山形県後期高齢者医療広域連合の被保険者
実施方法
  • 市町村に委託して実施します。(特定健診との同時実施)
検査項目
  • 特定健診の基本項目(腹囲を除く。)
  • 詳細な検査項目(貧血・心電図・眼底)
    *詳細な項目は、平成22年度から実施
受診者負担
  • 無料(年1回のみ)

 

<各制度における健康診査項目の比較>
年度
22・23
19
区分
後期高齢者
特定健診
老人保健
診察
質問(問診)
計測 身長
体重
肥満度
腹囲  
 
理学的所見(身体診察)
血圧
脂質
総コレステロール    
中性脂肪
HDL-コレステロール
LDL-コレステロール
 
肝機能
AST(GOT)
ALT(GPT)
γ-GT(γ-GTP)
代謝系
空腹時血糖
尿糖 半定量
ヘモグロビンA1C
血液一般
ヘマトクリット値
血色素測定
赤血球数
尿・腎機能
尿蛋白 半定量
潜血    
血清クレアチニン    
心機能 12誘導心電図
眼底検査  
合計
 20
 21
23 

平成22年度からの追加項目
必須項目
(特定健診) 医師の判断で昨年の血圧・血糖・脂質・肥満度に基づき選択的に実施する項目
    (老人保健健診) 医師の判断で実施する項目
いずれかの項目の実施で可

 

2 歯周疾患検診

歯周疾患検診を受けましょう。

お口の中を健康に保ち、いつまでも食べる楽しみを持ち続けていただくため、お口の中の検診事業を行っています。
対象となる方には、7月下旬頃に広域連合から受診案内が郵送されます。歯科医院に事前に予約のうえ、受診してください。

事項 内容
目的
  • 高齢期における健康を維持し、食べる楽しみを享受できるよう、歯の喪失を予防する。
対象者
  • 前年度中に75歳になられた方
受診場所
  • 山形県歯科医師会に所属している歯科医院
    ※ほとんどの歯科医院で受診可能ですが、予約の際に受診可能かご確認ください。
受診方法
  • 受診する歯科医院に事前に予約してください。その際「山形県後期高齢者医療広域連合の歯周疾患検診」であることをお伝えください。
受診期間
  • 8月1日から12月31日まで
検診内容
  • 歯の状態の診察
  • 歯周ポケット(歯と歯茎の隙間)の深さの測定
  • 歯磨きの指導
受診者負担金
  • 無料
    ※検診に要する費用のみが無料となります。したがって、検診の結果治療が必要となった場合の治療費は通常の医療費の自己負担分の支払いが必要です。
受診時の持ち物
  • 受診券・受診票・保険証
特典
  • 受診された方全員にその場で歯科医院から歯ブラシが贈呈されます。
お問い合わせ先
  • 事業課 給付係 保健事業担当(電話0237-84-7100)